Reglamento

 

  1. NORMAS GENERALES

CORPORACIÓN ASISTENCIAL S.A., en adelante CORPORACIÓN, tiene por objeto brindar y facilitar a sus asociados atención médica de la más alta calidad. CORPORACIÓN, es una empresa de medicina prepaga que brinda cobertura de carácter local la cual tiene por objeto brindar y facilitar a sus asociados atención médica de acuerdo al esquema de atención del plan contratado, de la cartilla asociada a dicho plan y de acuerdo a los lineamientos establecidos en el Plan Médico Obligatorio. Los planes ofrecidos se agrupan en dos líneas claramente diferenciadas:

PLANES CERRADOS: a través de esta modalidad, el asociado puede recurrir a los Profesionales, Centros de Diagnóstico y Tratamiento, Clínicas y Sanatorios, Farmacias y cualquier otro prestador contratado por CORPORACIÓN, y que figura en la cartilla de prestadores del plan contratado por el asociado. CORPORACIÓN se hará cargo de los honorarios y gastos correspondientes a los profesionales e instituciones adheridas.

PLANES ABIERTOS: a través de esta modalidad, además de los beneficios de los PLANES CERRADOS, el asociado puede recurrir libremente a Profesionales, Centros de Diagnóstico y Tratamiento, Clínicas y Sanatorios, etc. ajenos a la cartilla médica, accediendo a un reintegro (según topes establecidos en el detalle de cobertura del plan contratado, información que se brinda al asociado al momento de su incorporación, bajo constancia) por las erogaciones que se realicen, según las normas de cobertura.

Las relaciones con sus asociados se regirán por la solicitud de ingreso, el detalle de cobertura del plan al que se incorporen, con las variaciones que se le introduzcan por el presente Reglamento, sus modificaciones, en cuanto estuvieren previstas en el presente, las que serán notificadas a los asociados en el momento de su afiliación,  y conforme a lo expuesto en los capítulos respectivos.

Se establecen las siguientes categorías de asociados:

  • INDIVIDUAL JUNIOR (Hasta 29 años inclusive)
  • INDIVIDUAL JOVEN (Entre 30 y 39 años inclusive)
  • INDIVIDUAL ADULTO (Entre 40 y 49 años inclusive)
  • INDIVIDUAL ADULTO (Entre 50 y 59 años inclusive)
  • INDIVIDUAL ADULTO (Entre 60 y 64 años inclusive)
  • INDIVIDUAL ADULTO (Desde 65 años)
  • MATRIMONIO JUNIOR (Hasta 29 años inclusive ambos integrantes)
  • MATRIMONIO JOVEN (Entre 30 y 39 años inclusive cualquiera de sus integrantes)
  • MATRIMONIO ADULTO (Entre 40 y 49 años inclusive cualquiera de sus integrantes)
  • MATRIMONIO ADULTO (Entre 50 y 59 años inclusive cualquiera de sus integrantes)
  • MATRIMONIO ADULTO (Entre 60 y 64 años inclusive cualquiera de sus integrantes)
  • MATRIMONIO ADULTO (Desde los 65 años inclusive cualquiera de sus integrantes)
  • ADICIONAL POR HIJO SOLTERO MENOR DE 21 AÑOS

El titular debe ser persona legalmente capaz. Cuando el integrante de un grupo familiar, a excepción del titular o cónyuge cumpla 21 años pasará a la categoría INDIVIDUAL JUNIOR, debiendo abonar el valor correspondiente a dicha categoría.

Los recién nacidos, hijos del titular o cónyuge del titular deberán ser incorporados por el titular dentro de los treinta días de su nacimiento, debiendo presentar para su asociación el documento de identidad. Con anterioridad a los treinta días se hallan cubiertos por el beneficio de maternidad de la asociada. En caso que se trate de un recién nacido, hijo de otro integrante del grupo familiar, simultáneamente con la incorporación del recién nacido la madre deberá recategorizarse de acuerdo a las categorías que surgen del presente reglamento.

 Cualquier asociado o incorporado, al cumplir 30, 40, 50, 60 y 65 años, generará la recategorización del grupo familiar total en el cual se encuentra, pasando de la categoría actual a la nueva categoría en forma automática. Los valores correspondientes a las diferentes categorías, le son informados a los asociados al momento de la incorporación La relación de precio entre la primer franja etaria y la última no presentará una variación de más de tres (3) veces, siendo la primer franja etaria la menos onerosa y la última la más onerosa.

 

  1. CONDICIONES PARA EL INGRESO

Todo interesado en ingresar deberá suscribir la correspondiente solicitud que importará una declaración jurada de salud y datos personales propios y  de las personas que desee incorporar señalando la información personal requerida mas las incapacidades físicas y psíquicas, enfermedades, lesiones, dolencias, síntomas, accidentes sufridos, tratamientos y operaciones que se les hubiere efectuado o a los que se hallaren sometidos. El suscriptor de la solicitud responde de la exactitud y veracidad de la información suministrada a su respecto y de la que se refiere a las personas que desee incorporar, según las categorías previstas más arriba. El ocultamiento o falseamiento de información que le hicieren estas últimas no lo eximen de responsabilidad y facultan a CORPORACION a rescindir el contrato según lo establecido en la clausula 5 El solicitante constituirá domicilio especial en la solicitud de ingreso, en el cual serán válidas todas las notificaciones y comunicaciones que se le cursen. Este domicilio subsistirá mientras el titular no comunique su cambio por escrito y en forma fehaciente.

 

  1. FECHA DE LA INCORPORACIÓN

El solicitante y las personas a incorporar se considerarán asociados a partir de la fecha impresa en la credencial que CORPORACIÓN le entregará al aprobar el ingreso  y procesar la solicitud y que se entregará dentro de los diez días de su aceptación.

 

  1. OBLIGACIONES DEL TITULAR

El asociado titular está obligado a abonar una cuota mensual según la categoría y personas que incorpore y de acuerdo al plan al que hubiere adherido. Es obligación del asociado titular comunicar toda modificación que se produzca en la integración del grupo familiar. Todo cambio y/o modificación que se desee introducir en la vinculación con CORPORACIÓN deberá ser solicitado exclusivamente por el titular, el cual es responsable de las obligaciones emergentes de dicha vinculación y solidario de los perjuicios que pudieren ocasionar las personas por él incorporadas.

Los derechos que correspondan al asociado contra un tercero con motivo de un accidente se transfieren a CORPORACIÓN para que ésta pueda reclamar del tercero responsable del accidente y de su asegurador si lo hubiere, el reintegro de las sumas que hubiere abonado en cumplimiento de sus obligaciones derivadas de este contrato y hasta la concurrencia de las mismas, sin que esto signifique menoscabo alguno para el asociado y/o incorporado para reclamar los daños y perjuicios a él irrogados. El asociado deberá abstenerse de realizar cualquier acto que menoscabe o perjudique ese derecho de CORPORACIÓN.

 

  1. RESOLUCIÓN DE LA VINCULACIÓN

El asociado podrá rescindir en cualquier momento el contrato sin limitación ni penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión con 30 días de anticipación. El mismo podrá ser ejercido solamente una vez por año. El resto de los miembros del grupo familiar deberá suscribir un nuevo contrato con CORPORACIÓN

La baja surtirá efecto el último día del mes en que fuera presentado. La renuncia deberá ser presentada por escrito en las oficinas de CORPORACIÓN acompañada de las credenciales del titular y/o de sus incorporados.

CORPORACIÓN podrá rescindir el contrato con justa causa si se comprobare respecto del asociado titular y/o sus incorporados el falseamiento, simulación, reticencia, ocultación u omisión a sabiendas de datos en la solicitud de ingreso. La resolución producirá efectos desde la comunicación por medio fehaciente al asociado.

La resolución del contrato no obstará para exigir del asociado titular el reintegro del importe de las prestaciones efectuadas desde su incorporación a la persona respecto de la cual hubiere falseado, omitido a sabiendas, ocultando o declarando reticentemente sus antecedentes.

 

  1. ASPECTOS GENERALES DE LA COBERTURA

La cobertura medica  que CORPORACIÓN brinda a sus asociados, presenta las siguientes características:

  1. a) Consultas

Con el objetivo de proveer de cuidados continuos a los asociados privilegiando la atención a partir de un médico de familia o referente, los asociados accederán a la consulta de los distintos especialistas que integran la cartilla de CORPORACION por derivación del médico generalista, quien acompañará en forma integral al asociado en la prevención y cuidado de su salud y cuyo listado de profesionales, le es informado en forma conjunta en planilla anexa, que se entrega al asociado.

Recurriendo a profesionales adheridos no habrá limitaciones en la cantidad de consultas en consultorio, domicilio o sanatorio.

De acuerdo al Plan al que se hubiera adherido el asociado, éste deberá abonar un copago, cuyos valores son los establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y las resoluciones dictadas en consecuencia. 

Si el asociado recurriera a la consulta de profesionales ajenos a CORPORACIÓN, abonará los honorarios respectivos y solicitará reintegro conforme a lo establecido en el capítulo “Régimen de Reintegros” hasta los topes del Plan al que se hallaren incorporados, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

  1. b) Honorarios quirúrgicos

No habrá limitaciones por intervenciones quirúrgicas - incluyendo cirugía reparadora y atención odontológica, - si las mismas fueren efectuadas por profesionales adheridos siempre que las mismas no correspondan a cirugías estéticas no reparadoras. En caso de recurrir a profesionales no adheridos, el asociado abonará los honorarios y solicitará reintegro conforme a lo establecido en el capítulo “Régimen de Reintegros” hasta los topes del Plan al que se hallaren incorporados, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

  1. c) Gastos de internación

Comprende los gastos de pensión sanatorial y derecho clínico o asistencial sin topes ni limitaciones si la internación estuviera a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de CORPORACIÓN y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso de recurrir a profesionales y a instituciones no adheridos (Sistema Abierto) dicha cobertura quedará limitada a los topes del plan al que se hallare incorporado el asociado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación y siempre que las mismas no correspondan a cirugías estéticas no reparadoras

  1. d) Gastos de pensión de acompañante

Recurriendo a profesionales y sanatorios adheridos a CORPORACIÓN, los gastos de acompañante de menores de 12 años estarán cubiertos sin topes ni limitaciones.

  1. e) Derechos operatorios

Quedan cubiertos por operación sin topes ni limitaciones los derechos de cirugía, anestesia, monitoreo y demás derechos quirúrgicos cuando la internación se hallare a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de CORPORACIÓN y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso de recurrir a profesionales e instituciones no adheridos (Sistema Abierto), dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el plan al que se hallare incorporado el asociado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación y siempre que las mismas no correspondan a cirugías estéticas no reparadoras

  1. f) Terapia intensiva, intermedia y unidad coronaria

Se cubrirán los gastos sin topes ni limitaciones cuando la internación se hallare a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de CORPORACIÓN y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso de recurrir a profesionales en instituciones no adheridas (Sistema Abierto), dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el plan al que se hallare incorporado el asociado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

  1. g) Maternidad

Cubre los gastos en concepto de parto o cesárea incurridos por la titular o la cónyuge del titular de acuerdo a los siguientes rubros:

.1 Honorarios de obstetra, anestesista, partera y neonatólogo:

Sin limitaciones recurriendo a los profesionales adheridos. En caso contrario, el asociado abonará los honorarios correspondientes y solicitará reintegro de acuerdo a los topes del plan al que se hallare incorporado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

.2 Gastos de internación:

Incluye pensión y derechos sanatoriales sin limitaciones, recurriendo a profesionales pertenecientes al Cuerpo Médico de CORPORACIÓN y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso contrario recurriendo a profesionales e instituciones no adheridos (Sistema Abierto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el plan al que se hallare incorporado el asociado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

El beneficio de maternidad rige exclusivamente para la titular o cónyuge del titular que figure como tal en la solicitud de ingreso. En el caso de los demás beneficiarios las prestaciones se otorgarán en los Términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley 26.682 y su remisión a las leyes 23.660, 23.661, 24.455, 24.901 y resoluciones dictadas en consecuencia). A tal efecto ver el capítulo PRESTACIONES P.M.O. que forma parte del presente.

  1. h) Diagnóstico y Tratamiento

Este beneficio comprende análisis de laboratorio, radiografías, prácticas especializadas detalladas en el P.M.O. Utilizando los servicios de Profesionales e Instituciones adheridas no existirán topes ni limitaciones, estando a cargo de CORPORACIÓN los materiales descartables, radiactivos, de contraste y medicamentos que estén incluidos en el P.M.O.

De acuerdo al Plan al que se hubiera adherido el asociado, éste deberá abonar un copago, cuyos valores son los establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y las resoluciones dictadas en consecuencia.

Si el asociado recurriese a profesionales, laboratorios o instituciones ajenos a CORPORACIÓN (Planes Abiertos) deberá abonar las prestaciones que se le efectúen y solicitar el reintegro, conforme a lo establecido en el capítulo “Régimen de Reintegros” hasta los topes del Plan al que se hallare incorporado, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

  1. i) Medicamentos

El asociado gozará de un descuento del 40% en el precio de los medicamentos de venta bajo receta y de uso ambulatorio que adquiera en las farmacias adheridas a CORPORACIÓN, siempre que la compra se efectúe con receta escrita de puño y letra del profesional que la prescribe y que integre la Cartilla de Prestadores (para Planes Cerrados), en la que conste: fecha de la prescripción, nombre y apellido del asociado, identificación del medicamento y cantidad en números o letras, firma y sello del profesional con aclaración de su nombre y apellido y número de matrícula profesional, si no estuvieren impresos en la receta respectiva. Sin perjuicio del porcentaje de cobertura dispuesta, se estará a lo que en oportunidad de la prescripción del medicamento disponga el PMO y normas reglamentarias, o la normativa que la suceda en la materia. En los casos de Planes Abiertos, se aceptarán recetas de profesionales que no integren la Cartilla de Prestadores Las recetas deberán presentarse con la credencial CORPORACION del asociado a cuya orden fue extendida y su validez caducará a los treinta (30) días de su fecha de emisión. Las recetas no podrán contener, cada una, más de tres medicamentos de venta bajo receta y en ningún caso se expenderán más de dos unidades por cada medicamento. Cuando se trate de antibióticos monodosis se expenderán hasta cinco unidades por receta. En los casos en que el profesional no indique el tamaño de cada envase de medicamento, se expenderá el menor. En todos los casos se respetará escrupulosamente el tamaño prescripto por el profesional.

CORPORACIÓN se hará cargo sin topes ni limitaciones de los gastos por medicamentos y material descartable utilizados durante una internación cuando ésta se encuentre a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de CORPORACIÓN y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado) y siempre que fueren provistos por el mismo sanatorio. En caso de recurrir a profesionales y/o instituciones no adheridos (Sistema Abierto), dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el plan al que se hallare incorporado el asociado.

  1. j) Prótesis quirúrgicas

CORPORACIÓN cubrirá el 100% de las prótesis e implantes nacionales de colocación internopermanente y 50 % de colocación externa, cuando éstos sean prescriptos por los profesionales médicos que figuran en la cartilla de prestadores (Planes Cerrados).

CORPORACIÓN será quien proveerá las prótesis, según indicación médica y de acuerdo a lo establecido por el PMO.

No se efectuarán reintegros por compra de prótesis quirúrgicas.

  1. k) Psiquiatría

El “Programa CORPORACIÓN de Salud Mental” ofrece a los asociados una cobertura integral en esta especialidad exclusivamente a través del “Sistema Cerrado”. Todos aquellos que soliciten atención serán entrevistados por un integrante del Equipo de Admisión, quien, luego de efectuar un diagnóstico indicará terapias en tiempos razonables (terapias estratégicas), destinadas a lograr un objetivo concreto (terapia por objetivo). Para ello derivará al paciente al especialista que corresponda de acuerdo a cada caso.

El “Programa CORPORACIÓN de Salud Mental” ofrece también la cobertura de las internaciones que sean necesarias hasta treinta días por asociado y por año.

De acuerdo al Plan al que se hubiera adherido el asociado, éste deberá abonar un copago, cuyos valores, son los establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y las resoluciones dictadas en consecuencia. 

  1. l) Rehabilitación

Este beneficio incluye las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas establecidas en el PMO, y están a cargo de CORPORACIÓN, recurriendo a profesionales adheridos. De acuerdo al Plan al que se hubiera adherido el asociado, éste estará sujeto a los topes y limitaciones definidos en el PMO., y a los copagos establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y las resoluciones dictadas en consecuencia, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

Si el asociado recurriese a profesionales, laboratorios o instituciones ajenos a CORPORACIÓN deberá abonar las prestaciones que se le efectúen y solicitar el reintegro, conforme a lo establecido en el capítulo “Régimen de Reintegros” hasta los topes del Plan al que se hallaren incorporados, cuyo detalle de cobertura fuera entregado al momento de la asociación.

  1. m) Odontología

El asociado titular y sus incorporados podrán requerir atención odontológica en los términos del P.M.O. a través de los profesionales adheridos al Cuerpo de Odontólogos de CORPORACIÓN en las siguientes especialidades: Odontología General (incluye atención de las urgencias). Odontopediatría, Radiología Dental, Endodoncia, Paradentosis y Cirugía.

De acuerdo al Plan al que se hubiera adherido el asociado, éste deberá abonar un copago, de acuerdo con lo establecido por la Superintendencia de Servicios de Salud y las resoluciones dictadas en consecuencia.

  1. n) CONSULTAS A DOMICILIO
  2. l) VISITA DOMICILIARIA: La visita médica se realizará en las primeras horas del llamado, priorizándolas de acuerdo a los síntomas y antecedentes que refiera el paciente en el momento del llamado. De acuerdo a la cobertura contratada, el asociado deberá abonar un copago al profesional, cuyos valores le son los establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud .
  3. II) EMERGENCIA DOMICILIARIA: Sin topes ni límites ni cargo y será brindado por servicio de emergencia contratado por CORPORACION.

NOTA: CORPORACIÓN brindará la cobertura médica, prácticas y estudios complementarios (Nomenclados y No Nomenclados) incluidos en los términos del P.M.O. (Plan Médico Obligatorio), según lo establecido en la Ley Nº  26.682 Y  su remisión a las leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455, 24.901 y resoluciones dictadas en consecuencia.

 

  1. CAMBIO DE PLAN

Con antelación no menor a treinta (30) días, el asociado podrá solicitar el cambio a otro plan superior ofrecido por CORPORACIÓN, quedando a criterio exclusivo de ésta la aceptación o rechazo de la solicitud sin Invocación de causa.

En caso que por algún motivo el asociado quiera reducir su cobertura, podrá optar en cualquier momento de la vigencia del convenio por un plan de menores beneficios.

En todos los casos la vigencia del cambio tendrá validez desde el primer día del mes siguiente.

 

  1. VIGENCIA DE LOS BENEFICIOS

Al ingreso como asociado de CORPORACIÓN, usted accede a los beneficios detallados en los términos del PMO (según lo establecido en la ley 26682 y su remisión a las leyes 23.660, 23.661, 24.455, 24.901 y resoluciones dictadas en su consecuencia).

Los recién nacidos de partos cubiertos por CORPORACIÓN e incorporados por el titular gozarán de los mismos beneficios del plan de éste último. Si el parto hubiese estado cargo de profesionales e instituciones ajenos a CORPORACIÓN el recién nacido podrá ser incorporado por el titular presentando un certificado médico donde conste su estado de salud

 

  1. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

CORPORACION no cubre las siguientes prestaciones (siempre que no fueran cubiertas por el plan contratado, por ej. cirugìa estetica):

  1. Tratamientos de hidroterapia, celuloterapia, curas de rejuvenecimiento, de reposo o similares.
  2. Tratamiento y operaciones no reconocidos por instituciones oficiales o científicas o no incluidos en el Plan Medico Obligatorio.
  3. Tratamiento de lesiones causadas por fenómenos sísmicos y otros fenómenos naturales de carácter catastrófico o de epidemia o las motivadas por actos de terrorismo, guerra civil o internacional, declarada o no, insurrección o tumultos populares. 
  4. Tratamiento de lesiones sufridas por la participación como conductor o acompañante en competencias, pruebas o demostraciones de pericia o de velocidad y de la práctica o uso de la aviación deportiva.
  5.  Vacunas que no se encuentren detalladas en el calendario oficial o de cobertura obligatoria.
  6.  Leches medicamentosas no contempladas en la normativa del P.M.O.
  7.  Leches maternizadas.
  8. Operaciones de cirugía plástica o estética (salvo que las mismas deban ser realizadas a consecuencia de accidentes). Tratamientos fleboesclerosantes, lipoaspiración, etc. (puede contenerla algun plan).
  9. Secuelas de prácticas ilegales.
  10. Estudios de Genética no contemplados en el P.M.O.E.
  11. Gastos extra fuera o durante una internación, acompañantes de mayores de 12 años, TV, hemoderivados (albúmina, plaquetas, etc.) pruebas de compatibilidad, medios de contraste, películas, material radioactivo, que no estén incluidos en el P.M.O.
  12. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, internaciones para exámenes complementarios, análisis o estudios y tratamientos de clínica o cirugía que puedan efectuarse en forma ambulatoria a criterio de la auditoría médica de CORPORACIÓN. Aquellos exámenes no cubiertos por CORPORACIÓN según su contrato pero que el P.M.O. pone a cargo de los prestadores médicos, serán brindados por CORPORACIÓN según los procedimientos y en los términos y condiciones que surgen del capítulo PRESTACIONES P.M.O. 
  13. Fonología (según planes). 15. Dietología, cosmetología y podología.
  14. Reintegro por medicamentos bajo receta comprados en el exterior del país, medicamentos de venta libre, productos alimenticios y/o dietéticos.
  15. Tratamientos de acupuntura, homeoterapia, kiropraxia y toda práctica no autorizada por la legislación vigente, aún cuando fuere realizada por un médico con título habilitante. 
  16. Estudios, prácticas y/o tratamientos en el exterior del país

Sin perjuicio de lo mencionado, CORPORACIÓN brindará estas prestaciones en tanto y en cuanto estén comprendidas en los términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley 26.682 y su remisión a las leyes 23.660, 23.661, 24.455, 24.901 y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el capítulo PRESTACIONES P.M.O. que forma parte del presente.

 

  1. PAGO DE LA CUOTA MENSUAL Y DE LOS IMPORTES FACTURADOS AL ASOCIADO - MODIFICACIONES - MORA

El pago de la cuota mensual deberá efectuarse hasta la fecha de vencimiento indicada en la factura en los lugares habilitados a tal efecto. La no recepción de la factura de la cuota mensual y demás conceptos no exime al asociado de la obligación de cancelarla en término. En caso de asociados DIRECTOS la falta de pago en término de alguno de dichos rubros hará incurrir en mora de pleno derecho al asociado y causará la suspensión automática de la cobertura de todas las prestaciones, de no efectuarse el pago dentro de los cinco días de su vencimiento. Si el asociado abonare la totalidad de los importes adeudados y sus intereses, la cobertura suspendida se reanudará dentro de las 24 hs hábiles luego del pago total de lo adeudado. Si el asociado o sus incorporados hicieren uso de alguna prestación hallándose suspendida la cobertura, CORPORACIÓN tendrá derecho a requerir el reintegro de cualquier prestación efectuada durante el período de suspenso si se tratara de prestación en Sistema Cerrado y rechazar todo pedido de reintegro. En el primer supuesto la restitución de los importes abonados por CORPORACIÓN deberá efectuarse actualizada al día del pago por el arancel de la prestación correspondiente vigente a la fecha de pago. El asociado moroso deberá abonar las cuotas devengadas por el monto que éstas tengan establecido a la fecha de pago con más intereses punitorios equivalentes a una vez y media la tasa activa que para sus operaciones de descuento a 30 días aplica el Banco de la Nación Argentina. Para el caso de asociados DESREGULADOS que no abonaren las diferencias de plan , se les brindará la cobertura a través de los términos del Plan Básico o Plan PMO, que se maneja con la cartilla gris hasta la baja definitiva luego de adeudar tres meses íntegros y consecutivos y previo notificación fehaciente intimando a la regularización de la deuda con 10 días de anticipación.

 

  1. RESPONSABILIDAD DE CORPORACIÓN – MODIFICACIONES

- Modificación de prestadores, prestaciones y/o Planes de cobertura - Falta de aceptación por el asociado:

CORPORACIÓN se reserva el derecho de modificar el plantel de prestadores de su cartilla médica, y asimismo cancelar y/o modificar Planes de cobertura, siempre que no se modifique el contenido prestacional de la cobertura contratada por el asociado al momento de su incorporación y la calidad de los servicios comprometidos. Las modificaciones se comunicarán a los asociados titulares con una antelación mínima de TREINTA (30) días corridos a su entrada en vigencia, salvo caso fortuito, fuerza mayor o causas ajenas a CORPORACIÓN.

En caso de no aceptar las modificaciones dispuestas por CORPORACIÓN, el asociado podrá rescindir la vinculación comunicando tal decisión en forma fehaciente a CORPORACIÓN en la forma dispuesta en el punto 5.

- Modificación del precio de las cuotas y otros - Falta de aceptación por el asociado:

CORPORACIÓN podrá modificar el precio de las cuotas  de conformidad a los términos de la ley 26.682 y las normativas y resoluciones dictadas en consecuencia. Las variaciones se comunicarán a los asociados titulares con una antelación mínima de TREINTA (30) días corridos a su entrada en vigencia. Los valores de los coseguros se ajustarán automáticamente de acuerdo a lo establecido en la legislación vigente.

 

  1. REGIMEN DE REINTEGROS

Los reintegros por prestaciones efectuadas por profesionales, laboratorio y entidades no adheridas se efectuarán exclusivamente para aquellos asociados que gozaren de los beneficios de un Plan Abierto, hasta los topes y bajo las condiciones del plan al que se hallare adherido el asociado, que le serán informados, bajo constancia, al momento de la asociación, y que estuvieren vigentes al tiempo en que se efectuó la prestación y cualquiera fuera el monto de la erogación efectuada por este último. La solicitud de reintegro deberá ser acompañada de la documentación que más abajo se indica y presentada dentro de los treinta días de la fecha de la prestación cuyo reintegro se solicite, transcurrido este plazo caducará el derecho de reintegro salvo causa de fuerza mayor o ausencia del país en cuyos supuestos el plazo se extenderá noventa días corridos. Si CORPORACIÓN requiere información o documentación adicional el asociado deberá suministrarla en el plazo de quince días (15) corridos a contar del requerimiento.

En cualquier supuesto, el derecho de reintegro caducará a los noventa días corridos de la fecha de solicitud respectiva o del requerimiento de información complementaria. La documentación que debe acompañar a la solicitud de reintegro será rechazada en caso de presentar enmiendas, entrelíneas o sobrerraspados no salvados de puño y letra del que la hubiere extendido.

CORPORACIÓN podrá deducir del importe de los reintegros las obligaciones impagas que registre, el asociado.

- Reintegro de Gastos Sanatoriales y de Diagnóstico y Tratamiento

Deberá presentarse el recibo de pago y la factura correspondiente con el detalle de cada prestación, del tipo de análisis, la clase de radiografía o de examen especial, fecha de cada prestación y nombre y apellido del paciente.

- Reintegro de Honorarios

Deberá presentarse el recibo de pago acompañado de un detalle en recetario del profesional, firmado por éste, en el que consten:

  1. Nombre y apellido del paciente.
  2. Cada atención médica o intervención quirúrgica, su diagnóstico y tratamiento, la fecha y en su caso, el lugar de la prestación.
  3. El honorario por cada consulta o intervención, detallando en este último caso el honorario de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico.

 

  1. COMO USAR LOS SERVICIOS

Con la exhibición de su credencial CORPORACION, los asociados podrán requerir asistencia médica y/o servicios de radiología y laboratorio de nuestros profesionales y/o instituciones adheridas (Sistema Cerrado). En el supuesto de recurrir a profesionales, laboratorios y/o radiólogos no adheridos (Sistema Abierto), el asociado abonará la correspondiente erogación y gestionará reintegro, que se le efectuará dentro de las condiciones del plan al que estuviere incorporado, y que le será informado, bajo constancia el momento de su asociación.

Con la exhibición de su credencial CORPORACIÓN, el asociado tendrá derecho a ventajas exclusivas en institutos asistenciales adheridos, y en las prestaciones no cubiertas, a aranceles preferenciales con los especialistas adheridos y a descuentos en ópticas, ortopedias y farmacias adheridas, que le serán informados al momento de la asociación.

La credencial CORPORACIÓN es de uso personal e intransferible y su uso por terceros o hallándose en mora el asociado, constituye incumplimiento de contrato. La misma es propiedad de CORPORACION y deberá serle devuelta en caso de renuncia o resolución.

Si la credencial CORPORACION fuere extraviada o sustraída, el titular deberá comunicarlo a CORPORACION

Es obligación del asociado respetar los reglamentos de los consultorios, sanatorios y laboratorios a los que concurra y cancelar con antelación suficiente las entrevistas o reservas que hubiere solicitado cuando no pudiere concurrir a ellas.

Los reclamos que tengan que efectuar los asociados deberán presentarse por escrito, suscriptos por el titular.

En los casos de intervención quirúrgica el asociado podrá recurrir a un cirujano adherido o a un profesional ajeno a CORPORACION a través del Régimen de Reintegros y en los casos de planes abiertos. En ambos casos deberá exhibir la credencial CORPORACION tanto para la atención en el primer supuesto, como para solicitar el reintegro en el segundo y presentar la prescripción médica suscripta por el profesional que ordene la intervención. El pedido de reintegro deberá ajustarse a los recaudos prescriptos en el capítulo “Régimen de reintegros”, (sólo para planes abiertos).

La internación del asociado en sanatorios o instituciones adheridos requiere la previa “Orden de Internación” que se otorgará contra la presentación de la prescripción médica correspondiente suscripta por el profesional que la indique y en la que conste su objeto, el sanatorio elegido y el médico a cargo del paciente. La “Orden de Internación” exime de depósito previo respecto de los gastos en ella detallados, pero el sanatorio podrá exigir un depósito por los rubros no incluidos en ella para responder a honorarios médicos particulares, de acompañantes. CORPORACION tomará directa y exclusivamente a su cargo los rubros detallados en la “Orden de Internación” que serán facturados por el sanatorio, los gastos no incluidos en dicha orden deberán ser abonados por el asociado sin perjuicio de su reintegro conforme al plan al que estuviere adherido. No se requerirá “Orden de Internación” previa en los sanatorios adheridos que atiendan urgencias de CORPORACION durante las 24 horas del día. En este caso la orden deberá gestionarse y presentarse el primer día hábil siguiente a la internación.

Si el asociado optare por sanatorios no adheridos deberá abonar los gastos de internación y solicitar reintegro, que le será acordado dentro de los límites del plan al que estuviere adherido. Las internaciones en sanatorios no adheridos deberán comunicarse a CORPORACION por escrito dentro de las 48 horas, de no cumplirse con este requisito CORPORACION queda facultada para rechazar el respectivo pedido de reintegro.

Maternidad: De optarse por un obstetra adherido, su honorario será a cargo exclusivo de CORPORACIÓN e igualmente el correspondiente al neonatólogo adherido, siempre que sus servicios fueren requeridos por dicho obstetra.

De recurrir a un profesional ajeno a CORPORACIÓN el asociado deberá abonar la erogación respectiva y solicitar reintegro, el cual se le acordará según las condiciones y topes del plan al que estuviere incorporado y en los casos de planes abiertos.

En el caso de radiografías, análisis y exámenes especiales, el asociado deberá entregar la prescripción firmada por el médico tratante.

Algunas prácticas y/o intervenciones requieren autorización previa de la auditoría médica y/o presentación de historia clínica, información que le será brindada al asociado al momento de su incorporación.

Exhibiendo su tarjeta CORPORACION, el asociado no deberá pagar honorarios profesionales en oportunidad de efectuar consultas o de requerir servicios de especialistas y laboratorios adheridos. En el acto de las prestaciones el asociado abonará el costo de los medicamentos, medios de contraste, material radiactivo, películas y todo otro material descartable necesario para los estudios, que no estén cubiertos por el PMO

En el supuesto de recurrir a profesionales o laboratorios ajenos a CORPORACION el asociado abonará la correspondiente prestación pudiendo solicitar reintegro de acuerdo a las condiciones del plan al que se encuentre incorporado y en los casos de planes abiertos.

Para ciertos exámenes especializados tales como ecocardiografías, ergometrías, radio y cobaltoterapia, prescriptos por profesionales no adheridos a CORPORACION y que se efectúen con profesionales o entidades adheridos, deberá presentarse una “Orden” previa emitida por ésta.

 

  1. PLANES CORPORATIVOS

Cuando el asociado se incorpore a CORPORACION a través de un Plan Corporativo o similar, o provenga de una relación laboral entre el asociado y un tercero contratante con CORPORACIÓN y el contrato se hubiera rescindido o hubiera cesado el vínculo entre el asociado y el tercero que diera origen a las prestaciones por parte de CORPORACIÓN, el asociado tendrá derecho a que se le brinde la cobertura a través de una contratación directa con CORPORACIÓN, mediante el pago del precio establecido para el plan de que se trate. El asociado deberá comunicar su decisión de contratar los servicios en forma directa dentro de los 60 días de producida la baja del servicio corporativo o similar.

 

  1. PRESTACIONES DEL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (P.M.O.)

Todas aquellas prestaciones médicas cuya cobertura no se encuentre prevista en el Plan al que se adhiriera el asociado oportunamente o para lo cual se prevea una modalidad particular de otorgamiento, pero que resulten obligatorias con motivo de la aplicación de la ley 26682, 24901 Y disposiciones complementarias y resoluciones dictadas en su consecuencia, están a cargo de CORPORACIÓN, y serán brindadas exclusivamente a través de los profesionales pertenecientes al Plan Básico.